Pubertätsblocker können Transgender-Jugendlichen helfen. Gibt es Kosten?

Pubertätsblocker können die Ängste von Transgender-Jugendlichen lindern und ihnen Zeit zum Abwägen von Optionen verschaffen. Doch die Sorge vor langfristigen körperlichen Auswirkungen und anderen Folgen nimmt zu.

Nach zwei Jahren Pubertätsblockade wurde Emma Basques im Alter von 13 Jahren Östrogen verschrieben und damit begann ihre Umstellung. Bildnachweis: Verónica G. Cárdenas für die New York Times

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Von Megan Twohey und Christina Jewett

Die medizinische Beratung war direkt.

Die elfjährige Emma Basques hatte sich seit ihrer Kindheit als Mädchen identifiziert. Als sie nun Angst vor dem Beginn der männlichen Pubertät hatte, riet ihr ein Kinderarzt aus Phoenix: „Nehmen Sie ein Medikament, um die Pubertät zu stoppen.“

Mit 13 Jahren fühlte sich Jacy Chavira zunehmend unwohl mit ihrem heranreifenden Körper und begann zu glauben, sie sei ein Junge. Nehmen Sie das Medikament, empfahl ihr Endokrinologe in Südkalifornien, und die Pubertät würde unterbrochen.

Ein 11-Jähriger in New York mit zunehmender Depression äußerte den Wunsch, kein Mädchen mehr zu sein. Ein Therapeut sagte der Familie, dass das Medikament die beste Option für den Jugendlichen sei, und ein örtlicher Arzt stimmte zu.

„‚Pubertätsblocker helfen solchen Kindern wirklich‘“, erinnerte sich die Mutter des Kindes an den Ausspruch des Therapeuten. „Es wurde als Aderpresse präsentiert, die die Blutung stoppen sollte.“

Da die Zahl der Jugendlichen, die sich als Transgender identifizieren, zunimmt, sind Medikamente, sogenannte Pubertätsblocker, zur ersten Interventionslinie für die Jüngsten geworden, die eine medizinische Behandlung suchen.

Ihr Einsatz wird typischerweise als eine sichere – und umkehrbare – Möglichkeit dargestellt, Zeit zu gewinnen, um eine medizinische Umstellung abzuwägen und die Angst zu vermeiden, in einen Körper hineinzuwachsen, der sich falsch anfühlt. Transgender-Jugendliche leiden unverhältnismäßig häufig an Depressionen und anderen psychischen Problemen. Studien zeigen, dass die Medikamente bei einigen Patienten die Geschlechtsdysphorie gelindert haben – eine Belastung aufgrund der Diskrepanz zwischen Geburtsgeschlecht und Geschlechtsidentität.

„Die Angst verschwindet“, sagte Dr. Norman Spack, der in den Vereinigten Staaten Pionierarbeit bei der Verwendung von Pubertätsblockern für Transgender-Jugendliche geleistet hat und einer von vielen Ärzten ist, die glauben, dass die Medikamente lebensrettend sein können. „Man kann sehen, dass diese Kinder so erleichtert sind.“

Doch da sich immer mehr Jugendliche als Transgender identifizieren – in den Vereinigten Staaten sind es schätzungsweise 300.000 im Alter von 13 bis 17 Jahren und unzählige jüngere –, wächst bei einigen Medizinern die Besorgnis über die Folgen der Medikamente, so eine Untersuchung der New York Times gefunden. Die Fragen befeuern staatliche Überprüfungen in Europa, lösen einen Vorstoß zu mehr Forschung aus und veranlassen einige prominente Experten, es sich noch einmal zu überlegen Ab welchem ​​Alter und wie lange soll ich sie verschreiben? Eine kleine Anzahl von Ärzten wird sie überhaupt nicht empfehlen.

Niederländische Ärzte boten erstmals vor drei Jahrzehnten Pubertätsblockern für Transgender-Jugendliche an Anschließend erfolgt eine Hormonbehandlung, um den Patienten den Übergang zu erleichtern. Seitdem hat sich die Praxis auf andere Länder ausgeweitet, mit unterschiedlichen Protokollen, kaum dokumentierten Ergebnissen und ohne staatliche Zulassung der Medikamente für diesen Zweck, auch nicht durch die US-amerikanische Food and Drug Administration.

Allerdings gibt es zunehmend Hinweise auf potenzielle Schäden durch die Verwendung von Blockern, wie aus der Durchsicht wissenschaftlicher Arbeiten und Interviews mit mehr als 50 Ärzten und akademischen Experten auf der ganzen Welt hervorgeht.

Da immer mehr Jugendlichen, die sich als Transgender identifizieren, Medikamente zur Hemmung der Pubertät verschrieben werden, sorgt diese Behandlung für Verwirrung und Kontroversen.

Wir haben Monate damit verbracht, die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu durchforsten, Ärzte auf der ganzen Welt zu befragen und mit Patienten und Familien zu sprechen.

Hier ist ein genauerer Blick auf das, was wir gefunden haben →

Ärzte, die Transgender-Patienten behandeln, beschreiben den Einsatz von Pubertätsblockern typischerweise als eine sichere, reversible Möglichkeit, eine Pause einzulegen.

Republikanische Politiker und andere Kritiker halten die Behandlung für gefährlich und vergleichen sie sogar mit Kindesmissbrauch.

Die vorhandenen Forschungsergebnisse sind begrenzt. Forscher haben jedoch herausgefunden, dass die Behandlung dazu beitragen kann, die Ängste von Jugendlichen zu lindern, die das Gefühl haben, im falschen Körper geboren zu sein. Einige Ärzte und Patienten bezeichneten es als lebensrettend.

Wir fanden aber auch neue Hinweise auf potenzielle Schäden durch die Medikamente, einschließlich möglicher langfristiger Auswirkungen auf Knochen und Gehirn der Patienten.

Wir haben einen Forscher damit beauftragt, Studien zu den Auswirkungen von Blockern auf Knochen zu analysieren, eine der größten Bedenken hinsichtlich der Medikamente.

Wir haben auch Bedenken hinsichtlich Blockern festgestelltkönnte Jugendliche auf den Weg einer medizinischen Intervention drängenbevor sie sich ihrer Identität sicher sind.

Wir haben mit jungen Patienten und ihren Familien gesprochender zu dem Schluss kam, dass die Vorteile der Einnahme von Blockern die Risiken bei weitem überwiegen.

Andere sagten, die begrenzten Studien und die Politisierung der Transmedizin könnten es schwierig machen, die Entscheidung vollständig zu bewerten.

Wir haben drei Patienten unter die Lupe genommen, die unterschiedliche Erfahrungen gemacht haben:Einer ist mit der Behandlung sehr zufrieden, ein anderer wurde wegen Knochenproblemen abgebrochen und ein Dritter brach den medizinischen Eingriff nach einem Sinneswandel ab.

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Die Medikamente unterdrücken Östrogen und Testosteron, Hormone, die zur Entwicklung des Fortpflanzungssystems beitragen, sich aber auch auf die Knochen, das Gehirn und andere Körperteile auswirken.

Während der Pubertät nimmt die Knochenmasse typischerweise zu und bestimmt die lebenslange Knochengesundheit. Wenn Jugendliche Blocker verwenden, verlangsamt sich das Wachstum der Knochendichte im Durchschnitt, so eine von The Times in Auftrag gegebene Analyse von Beobachtungsstudien, die die Auswirkungen untersuchten.

Viele Ärzte, die Transpatienten behandeln, glauben, dass sie diesen Verlust wieder gutmachen, wenn sie die Blocker absetzen. Zwei Studien aus der Analyse, in denen die Knochenstärke von Transpatienten während der Einnahme von Blockern und in den ersten Jahren der Behandlung mit Sexualhormonen untersucht wurde, ergaben jedoch, dass sich viele nicht vollständig erholten und hinter ihren Altersgenossen zurückblieben.

Dies könnte zu einem erhöhten Risiko für schwächende Frakturen führen, früher als bei normalem Alter zu erwarten wäre – in ihren 50ern statt in ihren 60ern –und unmittelbarere Schäden für Patienten, die die Behandlung mit bereits schwachen Knochen beginnen, sagen Experten.

„Es wird einen Preis geben“, sagte Dr. Sundeep Khosla, der ein Knochenforschungslabor an der Mayo Clinic leitet. „Und der Preis wird wahrscheinlich ein gewisses Defizit an Skelettmasse sein.“

Viele Ärzte in den Vereinigten Staaten und anderswo verschreiben Patienten im ersten Stadium der Pubertät – bereits im Alter von 8 Jahren – Blocker und erlauben ihnen, bereits mit 12 oder 13 Jahren auf Sexualhormone umzusteigen. Sie glauben, dass die Behandlung bereits in jungen Jahren begonnen wird. hilft den Patienten, sich körperlich besser an ihre Geschlechtsidentität anzupassen und trägt zum Schutz ihrer Knochen bei.

Aber das könnte lebensverändernde Entscheidungen erzwingen, warnen andere Ärzte, bevor die Patienten wissen, wer sie wirklich sind. Die Pubertät kann helfen, das Geschlecht zu klären, sagen die Ärzte – bei manchen Heranwachsenden kann sie ihr Geschlecht bei der Geburt bekräftigen, bei anderen bestätigt sie, dass sie Transgender sind.

„Die schwierigste Frage ist, ob Pubertätsblocker Kindern und Jugendlichen tatsächlich wertvolle Zeit geben, über ihre Optionen nachzudenken, oder ob sie Kinder und Jugendliche effektiv an einen Behandlungspfad „binden“, schrieb Dr. Hilary Cass, eine Kinderärztin leitet in England eine unabhängige Überprüfung der medizinischen Behandlung von Jugendlichen, die sich als Transgender präsentieren.

Auf ihre Empfehlung hin schlug Englands National Health Service letzten Monat vor, die Verwendung der Medikamente für Transjugendliche auf Forschungseinrichtungen zu beschränken. Schweden und Finnland haben der Behandlung ebenfalls Grenzen gesetzt, und zwar nicht nur wegen des Risikos von Blockern, sondern auch wegen des starken Anstiegs der Zahl junger Patienten, der psychiatrischen Probleme, die viele davon aufweisen, und des Ausmaßes, in dem ihre psychische Gesundheit vor der Behandlung beurteilt werden sollte.

In den Vereinigten Staaten gibt es jedoch keine universelle Politik und die öffentliche Diskussion ist polarisiert.

Republikanische Gouverneure und Gesetzgeber in mehr als einem Dutzend Staaten arbeiten daran, die Behandlungen einzuschränken oder sogar zu kriminalisieren, da einige in ihrer Partei auch versuchen, den Zugang zu Sport und Toiletten einzuschränken, Diskussionen über das Geschlecht in öffentlichen Schulen zu verbieten und die Transgender-Identität in Frage zu stellen existiert sogar. (Diesen Monat hat die Ärztekammer von Florida Medikamente und Operationen für neue Patienten unter 18 Jahren verboten.) Unterdessen bezeichnet die Biden-Regierung Transgender-Medizin als Bürgerrecht. Und einige Befürworter kritisieren jeden, der die Sicherheit der Behandlungen in Frage stellt.

Lang erwartete, von den National Institutes of Health finanzierte Forschungsarbeiten könnten weitere Hinweise liefern. Im Jahr 2015 erhielten vier bekannte amerikanische Gender-Kliniken 7 Millionen US-Dollar, um die Auswirkungen von Blockern und Hormonbehandlungen auf Transgender-Jugendliche zu untersuchen. In der Begründung ihrer Studie wiesen die Forscher darauf hin, dass die Vereinigten Staaten keine Daten über die Wirkung oder Sicherheit von Blockern, insbesondere bei Transgender-Patienten unter 12 Jahren, vorgelegt hätten, was eine „Beweislücke für diese Praxis“ belasse. Sieben Jahre später müssen sie noch immer über die wichtigsten Ergebnisse ihrer Arbeit berichten, sagen aber, dass die Ergebnisse bald vorliegen werden.

Viele junge Patienten und ihre Familien sind zu dem Schluss gekommen, dass die Vorteile einer Linderung der Verzweiflung aufgrund einer Geschlechtsdysphorie die Risiken der Einnahme von Blockern bei weitem überwiegen. Für andere ist dasBegrenzte Studien und die Politisierung der Transmedizin können dies erschweren Bewerten Sie die Entscheidung vollständig. Eine Reuters-Untersuchung einer Reihe von Transgender-Behandlungen ergab ebenfalls, dass die langfristigen Auswirkungen kaum untersucht wurden.

Drei Jahre nachdem sie mit den Drogen begonnen hat, glaubt Emma Basques, dass sie auf dem richtigen Weg ist.

Jacy Chavira, heute 22, entschied, dass die medizinische Behandlung für sie nicht angemessen sei und nahm wieder ihre weibliche Identität an.

Und der New Yorker Jugendlicher hatte nach mehr als zwei Jahren Einnahme von Blockern einen so erheblichen Verlust der Knochendichte, dass die Eltern die Einnahme der Medikamente einstellten.

„Wir haben uns darauf eingelassen, weil wir helfen wollten“, sagte die Mutter. „Jetzt mache ich mir Sorgen, dass wir mit einem sehr starken Medikament in eine Situation geraten sind und nicht verstehen, welche langfristigen Auswirkungen das haben wird.“

Es dauerte nicht lange, bis Cherise und Arick Basques erkannten, dass ihr Kleinkind anders war. Das Kind lehnte Hosen, Spielzeuglastwagen und Sport zugunsten von Kleidern, Barbie-Puppen und Ballett ab. Als Frau Basques in einem Restaurant in ihrem Vorort von Phoenix eine Freundin traf und ihr die damals vierjährige Tochter als ihren Sohn vorstellte, schrie das Kind: „Nein! Ich bin deine Tochter!“

Das Paar arbeitete mit Kindern – Frau Basques als Ergotherapeutin, ihr Mann als Lehrer und Schulverwalter –, aber das war unbekanntes Terrain. Keiner der von den Eltern angerufenen Therapeuten fühlte sich in der Lage, zu helfen. Ihr Kinderarzt meinte lediglich, dass sich die Dinge ändern könnten, sobald das Kind in die Schule komme, sagte Frau Basques. Schließlich entdeckte das Paar eine örtliche Selbsthilfegruppe für Eltern von Transgender-Kindern.

Im nächsten Jahr erlaubten sie dem damals fünfjährigen Kind, den Namen Emma zu verwenden, sich längere Haare wachsen zu lassen und andere Schritte zum sozialen Übergang zu unternehmen. Im Jahr 2019, als Emma 11 Jahre alt wurde, riet ein Arzt einer örtlichen Gender-Klinik zu Startblockern.

„Bei den ersten subtilen Anzeichen der Pubertät war es wie: ‚Ja, das ist es. Zeit anzufangen!‘“, erinnert sich Frau Basques. Zusammen mit ihrem Mann und Emma forderte sie, dass ihre vollständigen Namen genannt werden, da sie sich als Befürworter der Behandlung betrachten.

Seit Jahrzehnten medizinische Behandlung von Transgendern in mehreren Ländern war auf Patienten ab 18 Jahren beschränkt. Doch in den 1990er Jahren begann eine Krankenhausklinik in Amsterdam mit der Behandlung von Jugendlichen.

Pubertätsblocker können als Injektion oder Implantat verabreicht werden. (Das bekannteste ist Lupron, hergestellt von AbbVie.) Sie wurden in den Vereinigten Staaten und anderswo mit Genehmigung der FDA und ihrer Partner in Übersee zur Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt; Endometriose, eine schmerzhafte Erkrankung, die dazu führt, dass Gebärmuttergewebe an anderer Stelle im Körper wächst; und der ungewöhnlich frühe Beginn der Pubertät, typischerweise im Alter von 6 oder 7 Jahren. Wenn Blocker für Patienten mit dieser seltenen Erkrankung, die als zentrale vorzeitige Pubertät bekannt ist, sicher seien, so argumentierten die niederländischen Ärzte, seien sie wahrscheinlich auch für Trans-Jugendliche sicher.

Der erste mit Blockern behandelte Transgender-Patient im Alter von 13 bis 18 Jahren zog weiter Testosteron, das männliche Sexualhormon. Das Stoppen der weiblichen Pubertät hatte emotionale Erleichterung gebracht und ihm geholfen, männlicher auszusehen. Als die niederländischen Ärzte in diesen frühen Jahren einem halben Dutzend anderer Patienten Blocker und anschließend Hormone verschrieben, stellte das Ärzteteam fest, dass sich ihre geistige Gesundheit und ihr Wohlbefinden verbesserten.

„Normalerweise ging es ihnen sehr schlecht, sie fühlten sich in der Schule wie Außenseiter, waren deprimiert oder ängstlich“, erinnert sich Dr. Peggy Cohen-Kettenis, eine pensionierte Psychologin der Klinik. „Und dann beginnt man mit dieser Behandlung und ein paar Jahre später sieht man, wie sie aufblühen.“

1998 arbeitete sie mit einer kleinen internationalen Gruppe zusammen – die später expandierte und als World Professional Association for Transgender Health (WPATH) bekannt wurde –, um Pubertätsblocker und Hormone für Jugendliche in ihre Behandlungsrichtlinien aufzunehmen.

Die niederländischen Ärzte hätten noch keine Forschungsergebnisse veröffentlicht, räumte sie ein. Einige andere Ärzte, darunter derjenige, der die medizinische Behandlung von Transgender-Patienten in England überwacht, waren sich vor möglichen Schäden befürchtet.

Doch die Ärzte in der Gruppe betrachteten die ersten Ergebnisse aus Amsterdam als beruhigend genug, um weiterzumachen. Sie waren bestrebt, die psychische Belastung zu behandeln, die bei vielen Trans-Jugendlichen beobachtet wurde.

Ärzte diskutierten darüber, ob „die Einführung von Pubertätsblockern den Kindern irgendwie schaden würde“, erinnert sich Dr. Walter Meyer, ein pädiatrischer Endokrinologe und Psychiater aus Texas, der an den Pflegestandards von 1998 beteiligt war.

„Die Niederländer sagten: ‚Oh nein, es stellt kein Problem dar‘“, sagte Dr. Meyer, der weiterhin den Einsatz der Medikamente unterstützt.

Dr. Cohen-Kettenis hoffte, dass Ärzte in anderen Ländern das niederländische Protokoll übernehmen und die Ergebnisse dokumentieren und teilen würden, wie sie und ihre Kollegen in Amsterdam es geplant hatten. Ihre Klinik behandelte nur Patienten, die sich seit ihrer frühen Kindheit konsequent als Transgender präsentierten und nicht an ausgeprägten psychiatrischen Störungen litten, die die Diagnose oder Behandlung beeinträchtigen könnten. Für Pubertätsblocker mussten sie mindestens 12 Jahre alt sein, mit der Möglichkeit, mit 16 zu Hormonen überzugehen.

Die internationalen Pflegestandards empfehlen ähnliche Kriterien. Aber es handelte sich um Empfehlungen, nicht um Anforderungen. Bald verbreitete sich der Einsatz von Pubertätsblockern. In den Vereinigten Staaten und Kanada, Ländern ohne zentralisierte Gesundheitssysteme, lagen die Protokolle weitgehend im Ermessen einzelner Kliniken und Ärzte. Dr. Spack, der pädiatrische Endokrinologe, der die Einführung der Behandlung in den USA vorangetrieben hat, eröffnete 2007 die erste amerikanische Klinik im Boston Children's Hospital; andere folgten schließlich in fast allen Bundesstaaten.

Einige gaben ihren Kindern bei den ersten Anzeichen der Pubertät Blocker und verordneten Patienten im Alter von 14 Jahren oder jünger Testosteron oder Östrogen. Die Ärzte glaubten, dass eine frühere Behandlung zu erfolgreicheren medizinischen Veränderungen führen würde, und wollten den Patienten die Schwierigkeit ersparen, die Entwicklung ihrer Altersgenossen zu beobachten, während ihr eigener Körper unverändert blieb.

Der Arzt in Arizona, der Emma behandelte, erzählt beispielsweise jugendlichen Patienten, dass sie mit 16 wie 12 aussehen würden, wenn er fünf Jahre lang Blocker verschrieben und keine Hormone eingesetzt hätte.

Transgender-Aktivisten im ganzen Land drängten auf einen frühen und einfachen Zugang zur Behandlung. Auf einem medizinischen Kongress im Jahr 2006 in Philadelphia hörte Jenn Burleton, eine Anwältin aus Oregon, Dr. Spack seine Erfahrungen mit der Behandlung von Jugendlichen mit Blockern schildern. Wie andere ihrer Generation konnte Frau Burleton, jetzt 68, die medizinische Umstellung erst im Erwachsenenalter durchführen, und die Pubertät war traumatisch gewesen. Die Behandlung von Jugendlichen mit Blockern sei „bahnbrechend“, sagte Frau Burleton, Gründerin und Programmdirektorin der Organisation, die heute als TransActive Gender Project an der Lewis & Clark Graduate School for Education and Counseling bekannt ist.

Zu Hause ermutigte Frau Burleton pädiatrische Endokrinologen, die Praxis für ihre Patienten zu übernehmen. „Wir haben eine Chance zu verhindern, dass sie emotional gebrochen werden“, erinnert sie sich.

Befürworter haben Oregon, Massachusetts, Kalifornien und andere Bundesstaaten erfolgreich dazu gedrängt, die Medicaid-Abdeckung von Pubertätsblockern für Jugendliche zuzulassen, die sich als Transsexuelle identifizieren. Sie trugen auch dazu bei, dass in Oregon verschiedene medizinische Fachkräfte – Ärzte, Krankenpfleger, Heilpraktiker – unter der Aufsicht eines Endokrinologen, auch aus der Ferne, Blocker verabreichen dürfen.

„Es ging so schnell, dass nicht einmal Zentren, sondern einzelne Kliniker, Leute, die sich nicht auskannten, einfach diese Art der Behandlung durchführten“, sagte Dr. Cohen-Kettenis, der niederländische Psychologe. „Es gab große Bedenken.“

Als Emma Basques 2019 mit der Einnahme von Blockern begann, waren es mehrere Medizinische Gruppen hatten ihren Einsatz bei Geschlechtsdysphorie befürwortet. Unter ihnen waren die American Academy of Pediatrics und die internationale Endocrine Society, die 2017 die begrenzte Forschung zu den Auswirkungen der Medikamente auf Transjugendliche als „minderwertig“ bezeichnet hatten. Dennoch waren die Organisationen durch die ihrer Meinung nach vielversprechende Behandlung ermutigt.

Viele Ärzte weisen darauf hin, dass es nicht ungewöhnlich ist, dass die Forschung hinter der Einführung neuer Behandlungen zurückbleibt und dass Medikamente Off-Label bei Patienten ohne FDA-Zulassung eingesetzt werden, insbesondere in der Kindermedizin.

Eine Sprecherin der FDA sagte in einer Erklärung, dass es im Ermessen der Ärzte stehe, dies zu tun, merkte aber auch an, dass die Tatsache, dass ein Medikament für eine Patientengruppe zugelassen sei, nicht bedeute, dass es auch für eine andere sicher sei.

In den Vereinigten Staaten gibt es keine zentrale Verfolgung von Blocker-Verschreibungen. Komodo Health, ein Gesundheitstechnologieunternehmen, hat für Reuters Daten zu privaten und öffentlichen Versicherungen zusammengestellt, die einen starken Anstieg der Zahl der Kinder im Alter von 6 bis 17 Jahren, bei denen Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde, von etwa 15.000 im Jahr 2017 auf etwa 42.000 im Jahr 2021 zeigen. Die Daten zeigen, dass 4.780 Patienten mit dieser Diagnose Pubertätsblocker erhielten, die von der Krankenkasse übernommen wurden, und jedes Jahr mehr Verschreibungen verordnet wurden. Die Daten erfassen jedoch nicht die vielen Fälle, in denen die Versicherung die Medikamente für diesen Gebrauch nicht übernimmt und die Familien die Kosten aus eigener Tasche bezahlen müssen.

Einige führende amerikanische Ärzte baten AbbVie und Endo Pharmaceuticals, Hersteller eines weiteren Blockers, die FDA-Zulassung für den Einsatz dieser Medikamente bei Trans-Jugendlichen zu beantragen. Die Arzneimittelhersteller müssten die Forschung für eine Patientenpopulation finanzieren, die nur einen kleinen Teil ihres Marktes ausmacht. Die Ärzte argumentierten jedoch, dass die behördliche Genehmigung dazu beitragen könnte, die Sicherheit der Behandlung zu gewährleisten und den Versicherungsschutz für die Medikamente zu erweitern, die Zehntausende Dollar pro Jahr kosten können. Am Ende sagten AbbVie und Endo Nein. Die Unternehmen wollten sich zu der Entscheidung nicht äußern.

Emma Basques war zwei Jahre lang auf Blockern. Dann danach Als sie im Oktober letzten Jahres 13 Jahre alt wurde, verschrieb eine Ärztin in dem Vorort von Portland, Oregon, in den ihre Familie gezogen war, Östrogen und begann damit ihre Umstellung. Mit zunehmender körperlicher Reife ihrer Klassenkameraden wurde es immer unangenehmer, sich zurückgelassen zu fühlen. Und sie war zuversichtlich, dass sie bereit war.

„Es war einfach wirklich aufregend“, sagte Emma. „Ich konnte endlich der sein, der ich war.“

Der 11-Jährige in New York, der in die Pubertät kam und eine neue Schule besuchte, war zunehmend verzweifelt – er weigerte sich zu baden oder zum Unterricht zu gehen und äußerte zum ersten Mal den Wunsch, keinen Mädchenkörper mehr zu haben.

Als die Eltern 2018 den Blockern zustimmten, hofften sie, dass das Medikament ihnen emotionale Stabilität bringen und ihnen Zeit geben würde, über die nächsten Schritte nachzudenken.

„Wenn alle glauben, dass dies helfen wird und es reversibel ist, dann müssen wir dem eine Chance geben“, sagte die Mutter, die darum bat, ihren Namen zurückzuhalten, um die Privatsphäre der Familie zu schützen.

Die ersten zwei Jahre verliefen vielversprechend, da der Patient, inzwischen ein Teenager, zusätzlich zu den Blockern Prozac einnahm. Doch zu Beginn des dritten Jahres war ein Knochenscan alarmierend. Während der Behandlung sank die Knochendichte des Teenagers – in manchen Knochen um bis zu 15 Prozent – ​​von durchschnittlichen Werten in den Bereich der Osteoporose, einem Zustand geschwächter Knochen, der bei älteren Erwachsenen häufiger vorkommt.

Der Arzt empfahl, mit Testosteron zu beginnen und erklärte, dass dies dem Teenager helfen würde, die Knochenstärke wiederzuerlangen. Aber die Eltern hatten es getanIch habe das Vertrauen in den ärztlichen Rat verloren.

„Ich war wütend“, erinnerte sich die Mutter. „Ich denke: ‚Ich mache mir Sorgen, dass wir dauerhaften Schaden angerichtet haben.‘“

Eine vollständige Darstellung des Risikos von Blockern für die Knochen ist nicht möglich. Während die Endocrine Society bei transsexuellen Jugendlichen grundlegende Knochenscans und anschließende Wiederholungsscans alle ein bis zwei Jahre empfiehlt, geben WPATH und die American Academy of Pediatrics kaum Hinweise dazu, ob dies zu tun ist. Einige Ärzte verlangen regelmäßige Untersuchungen und empfehlen Kalzium und Bewegung, um die Knochen zu schützen; andere nicht. Da die meisten Behandlungen außerhalb von Forschungsstudien durchgeführt werden, gibt es kaum eine öffentliche Dokumentation der Ergebnisse.

Es wird jedoch immer deutlicher, dass die Medikamente mit Defiziten in der Knochenentwicklung verbunden sind. Im Teenageralter nimmt die Knochendichte typischerweise um etwa 8 bis 12 Prozent pro Jahr zu. Die von The Times in Auftrag gegebene Analyse untersuchte sieben Studien aus den Niederlanden, Kanada und England mit etwa 500 Transgender-Teenagern von 1998 bis 2021. Die Forscher stellten fest, dass die Teenager während der Einnahme von Blockern im Durchschnitt keine Knochendichte zunahmen – und im Vergleich deutlich an Boden verloren zu ihren Kollegen, so die Analyse von Farid Foroutan, einem Experten für Gesundheitsforschungsmethoden an der McMaster University in Kanada.

Die Ergebnisse stimmen mit denen überein, die Praktiker der Behandlung gesehen haben, darunter Dr. Catherine Gordon, eine pädiatrische Endokrinologin und Knochenforscherin am Baylor College of Medicine in Houston. „Wenn sie an Knochendichte verlieren, geraten sie wirklich ins Hintertreffen“, sagte Dr. Gordon, der eine separate Studie darüber leitet, warum die Medikamente eine solche Wirkung haben.

Viele Ärzte, die sich um junge Transgender-Patienten kümmern, sind beruhigt über die Rückschläge bei Kindern, die aufgrund ihrer ungewöhnlich frühen Pubertät Blocker einnehmen. In den meisten Fällen erholt sich ihre Knochenstärke vollständig, nachdem sie die Medikamente abgesetzt habenAlter 11 und voller Lebenslauf Pubertät, die bis zu fünf Jahre dauern kann. Aber Patienten, die sich als Transsexuelle identifizieren, nehmen die Medikamente später ein, wodurch ihre normalerweise zeitlich festgelegte Pubertät unterbrochen und diese entscheidende Entwicklungsphase eingeschränkt wird.

„Das ist der Unterschied“, sagte Dr. Gordon. „Sie verkürzen dieses kritische Zeitfenster der Pubertät.“

Bisher haben nur zwei kleine, von niederländischen Ärzten veröffentlichte Studien dies verfolgt die Knochenentwicklung von Trans-Patienten vom Beginn der Blockade bis zur frühen Hormonbehandlung. In beiden Studien begannen Dutzende von Patienten im Durchschnitt mit 14 oder 15 Jahren mit der Einnahme von Blockern und mit 16 Jahren mit Östrogen oder Testosteron. Die Teilnehmer, die in einer Studie bis zum Alter von 18 Jahren und in der anderen bis zum Alter von 22 Jahren beobachtet wurden, erlebten eine Stärkung ihrer Knochen durchschnittlich, einmal auf Hormone. Dennoch blieben die meisten Patienten weiterhin hinter ihren Altersgenossen zurück; Transmänner näherten sich dem Durchschnittswert, Transfrauen lagen jedoch weit darunter.

„Ich denke, es herrscht ein falsches Sicherheitsgefühl“, sagte Dr. Khosla, der Spezialist der Mayo Clinic, der skeptisch ist, dass alle Trans-Patienten aufholen können.

Dr. Khosla und Dr. Gordon glauben nicht, dass die Auswirkungen auf die Knochen für Ärzte ein Grund sind, den Einsatz der Medikamente bei Jugendlichen einzustellen. Sie sind jedoch der Meinung, dass die Risiken bei Patientenentscheidungen berücksichtigt werden sollten und dass die Knochen sorgfältig überwacht werden sollten.

Wenn durch die Verwendung von Blockern Schäden entstanden wären, würden diese wahrscheinlich erst Jahrzehnte später bei Frakturen sichtbar werden. Bei Kindern, deren Knochen bereits zu Beginn der Behandlung schwach sind, könnten die Gefahren jedoch noch unmittelbarer sein. Obwohl es keine systematische Aufzeichnung solcher Fälle gibt, liegen einige anekdotische Beweise vor.

Nach mehr als einem Jahr Einnahme von Blockern zeigte ein 15-Jähriger in Texas, bei dem kein Basisscan durchgeführt worden war, eine so niedrige Knochendichte der Wirbelsäule, dass sie unter dem ersten Perzentil für das Alter und Gewicht des Teenagers lag, was auf Osteoporose hindeutet Krankenakten von Anfang dieses Jahres.

Ein Transgender-Jugendlicher in Schweden, der die Medikamente im Alter von 11 bis 14 Jahren ohne Knochenscans bis zum letzten Jahr der Behandlung einnahm, entwickelte Osteoporose und erlitt einen Kompressionsbruch in seiner Wirbelsäule, wie eine Röntgenaufnahme im Jahr 2021 ergab, wie zuvor in einer Dokumentation über berichtet wurde Schwedisches Fernsehen.

„Der Patient leidet jetzt unter anhaltenden Rückenschmerzen“, heißt es in den Krankenakten und beschreibt eine „dauerhafte Behinderung“, die durch die Blocker verursacht wurde.

Einige Ärzte in den Vereinigten Staaten und Australien verabreichen die Medikamente nicht an Patienten, die weit in der Pubertät sind, da sie befürchten, dass die Behandlung in diesem Zeitraum die größte Gefahr für die Knochen darstellt.

„Sie gehen möglicherweise Risiken ein, die meiner Meinung nach vermieden werden sollten“, sagte Dr. Stephen Rosenthal, medizinischer Direktor des Child and Adolescent Gender Center der University of California, San Francisco.

Er wird niemandem über 14 Jahren Blocker als eigenständige Behandlung verschreiben. Dazu gehört auch die wachsende Zahl nicht-binärer Jugendlicher, die weder zu einem männlichen noch zu einem weiblichen Körper heranreifen wollen. „Wir machen sehr deutlich, dass niemand auf einem Blocker bleibt“, sagte er.

Dr. Rosenthal ist Hauptforscher der jahrelangen NIH-Studie, an der auch Gender-Kliniken in Los Angeles, Chicago und Boston beteiligt sind. Auf die Frage, warum sie noch nicht über wichtige Ergebnisse berichtet hätten, sagte er, dass sich ihre Forschung verzögert habe, als die Pandemie die persönliche Behandlung eingestellt habe. Papiere über die Auswirkungen von Blockern auf Knochen und andere Erkenntnisse sollten nächstes Jahr veröffentlicht werden, sagte er.

Wie viele Ärzte ist Dr. Rosenthal davon überzeugt, dass die Vorteile des Einsatzes von Blockern zur Linderung von Geschlechtsdysphorie weitaus größer sind als etwaige Risiken für die Knochen. (Er gehörte zu den Ärzten, die in einer Klage gegen ein Verbot der medizinischen Behandlung von Transjugendlichen in Alabama Erklärungen abgegeben haben.)

Emma Basques zum Beispiel nimmt Kalzium, treibt viel Sport und hat Untersuchungen durchgeführt, die zeigten, dass ihre Knochen gesund sind. „Ich kann mir nicht einmal vorstellen, wie das Leben für Emma wäre“, sagte ihre Mutter, Frau Basques, „wenn sie keine Blocker bekommen hätte und die männliche Pubertät durchlaufen müsste.“

Emma fügte hinzu: „Ich würde meinen Körper überhaupt nicht mögen.“

Aber die Eltern in New York bestanden darauf, die Behandlung ihres Teenagers zu beenden, der sich noch keiner Nachuntersuchung unterziehen musste, um festzustellen, ob sich die Knochendichte seit dem Absetzen der Blocker verbessert hat.

„Ich glaube nicht, dass wir wissenschaftlich fundiert sind, um diese Medikamente zu verschreiben“, sagte die Mutter.

Jacy Chavira aus Südkalifornien hatte sich bereits die Haare kurz geschnitten und begann, sich die Brust einzuschnüren, als ihr im Alter von 13 Jahren Blocker verschrieben wurden. Eine Therapeutin und ihre Eltern waren sich einig, dass Geschlechtsdysphorie, eine Erkrankung, von der Jacy aus einer Zeitschrift erfuhr, die Zunahme erklären könnte Angst und Unbehagen, die sie während der frühen Pubertät verspürte.

Nachdem sie Blocker genommen hatte, sagte Frau Chavira, habe sie sich darauf konzentriert, eine medizinische Umstellung voranzutreiben. Sie war kurz nach ihrem 16. Lebensjahr begeistert, als ihr pädiatrischer Endokrinologe Testosteron verschrieb. Doch schon bald kamen ihr Zweifel. Ihr Körper wurde maskuliner, aber sie zog heimlich Kleider an. Mit 17 machte sie sich bei einem Beratungsgespräch zur Brustentfernung lautstark Sorgen über den möglichen Gefühlsverlust in den Brustwarzen. Für sie war dies ein Zeichen dafür, dass sie die Operation nicht durchführen wollte.

Sie erkannte, dass ihre Angst auf einen größeren inneren Konflikt zurückzuführen war und dass es ein Fehler wäre, mit der Geschlechtsumwandlung fortzufahren. „Ich glaube, es war ein Problem mit meiner Identität, der Akzeptanz dessen, wer ich war, und nicht nur mit dem physischen weiblichen Teil davon“, sagte sie.

Wie Frau Chavira wechseln die meisten Patienten, die Pubertätsblocker einnehmen, zur Umstellung auf Hormone, laut britischen und niederländischen Studien sind es sogar 98 Prozent. Während viele Ärzte darin einen Beweis dafür sehen, dass die richtigen Jugendlichen die Medikamente bekommen, befürchten andere, dass einige junge Menschen zu früh in medizinische Eingriffe verwickelt werden.

Im letzten Jahrzehnt haben immer mehr Ärzte das Alter gesenkt, ab dem sie die Behandlungen verschreiben. Heute empfehlen die WPATH und die Endocrine Society, dass Blocker bei den ersten Anzeichen der Pubertät und eine Hormonbehandlung, in manchen Fällen schon vor dem 16. Lebensjahr, verschrieben werden können. Die American Academy of Pediatrics sagt, dass Blocker jederzeit während der Pubertät und Hormone ab der „frühen Adoleszenz“ verabreicht werden können weiter."

Einige Ärzte und Forscher befürchten, dass Pubertätsblocker eine prägende Phase des geistigen Wachstums irgendwie stören könnten. Mit der Pubertät gehen kritisches Denken, eine anspruchsvollere Selbstreflexion und andere bedeutende Sprünge in der Gehirnentwicklung einher. Es wurde gezeigt, dass Sexualhormone die sozialen Fähigkeiten und die Fähigkeit zur Problemlösung beeinflussen. Es wird angenommen, dass das Gehirnwachstum mit der Geschlechtsidentität zusammenhängt, doch die Forschung in diesen Bereichen ist noch sehr neu.

In einem Papier aus dem Jahr 2020 forderten 31 Psychologen, Neurowissenschaftler und Hormonexperten aus der ganzen Welt, die Auswirkungen von Blockern auf das Gehirn genauer zu untersuchen.

„Was passiert, wenn das Gehirn erwartet, diese Hormone zu einem bestimmten Zeitpunkt zu erhalten, dies aber nicht tut?“ sagte Dr. Sheri Berenbaum, Leiterin eines Gender-Forschungslabors an der Penn State und eine der Autoren des Papiers. „Wir wissen es nicht.“

Die Ärzte in der Amsterdamer Klinik, in der die Behandlung begann, haben das Mindestalter für die Einnahme von Blockern und Hormonen gesenkt. Bei der Auswahl der Patienten sind sie jedoch sehr vorsichtig.

„Unsere Sorge ist immer: Wann ist die Geschlechtsidentität fixiert oder nicht mehr fließend? Und wann sind Ihnen die lebenslangen Konsequenzen einer solchen Behandlung vollständig klar?“ sagte Dr. Annelou de Vries, Cheftherapeutin der Klinik.

Für einige Mediziner im ganzen Land bestehen zu viele Unsicherheiten über die Wirkung von Blockern, um die Behandlung durchzuführen.

Unter ihnen sind sieben pädiatrische Endokrinologen und pädiatrische endokrine Krankenschwestern in Florida, die kürzlich an das staatliche Gesundheitsministerium geschrieben haben, dass es „einfach an Beweisen für den Einsatz dieser Behandlungen bei Jugendlichen mangelt“ und darum gebeten haben, diese auf Forschungseinrichtungen zu beschränken.

„Ohne viele Daten ist es schwierig, den Schluss zu ziehen, dass wir das Richtige tun“, sagte Dr. Matthew Benson, Assistenzprofessor für Pädiatrie am Mayo Clinic College of Medicine in Jacksonville und Autor des Briefes. (Bei einer staatlichen Anhörung im Juli äußerte er auch Bedenken darüber, ob die Medicaid-Versicherung in Florida für die medizinische Behandlung von Transgendern eingestellt werden sollte.)

Selbst Enthusiasten wie Emma und ihre Eltern sind sich bewusst, dass es schwierig sein kann, alle potenziellen Ergebnisse einer Behandlung vollständig zu erfassen. Unfruchtbarkeit ist eine weitere dauerhafte Auswirkung bei Patienten, die im ersten Stadium der Pubertät mit der Einnahme von Hemmstoffen beginnen und dann zu Hormonen und Operationen übergehen. Emma wurde darauf hingewiesen, dass sie die Behandlung irgendwann unterbrechen müsse, um möglicherweise ihre Fruchtbarkeit zu erhalten, in der Hoffnung, Spermien zu entwickeln und einzufrieren.

„Ich wusste, was ich wollte“, sagte Emma über ihren medizinischen Übergang. „Aber all diese anderen Dinge waren irgendwie nur verwirrend.“ Ihr Vater sagte: „Wir haben wirklich hart daran gearbeitet, mit ihr auf ihrem Altersniveau zu sprechen und sicherzustellen, dass sie einige dieser komplizierteren Dinge versteht.“

Als niederländische Ärzte vor Jahrzehnten mit der Anwendung von Blockern und Hormonen bei Transgender-Jugendlichen begannen, warnten sie in ihren frühen Veröffentlichungen vor der Möglichkeit „falsch positiver Ergebnisse“ – Patienten, die eine medizinische Umstellung durchführen und später erklären, dass sie keine Transgender sind.

Es gibt keine offizielle Verfolgung dieser Fälle und viele Praktiker gehen davon aus, dass die Gesamtzahl gering ist. Bisher sind zahlreiche Accounts in sozialen Medien, Nachrichten und veröffentlichten Forschungsergebnissen aufgetaucht.

Keira Bell, der im Alter von 16 Jahren Blocker verschrieben wurden, die sich dann einer Testosteron- und Brustentfernungsoperation unterzog, wurde fünf Jahre nach Beginn der Umstellung nicht mehr als Transgender identifiziert. Sie verklagte die Tavistock-Gender-Klinik in London, in der sie behandelt worden war. (Ein Richter entschied, dass Patienten unter 16 Jahren nicht in der Lage seien, Pubertätsblockern zuzustimmen – eine Entscheidung, die später im Berufungsverfahren aufgehoben wurde.)

Jacy Chavira ist der Meinung, dass Medikamente zu schnell verschrieben wurden, wenn sie auf ihre eigenen Erfahrungen zurückblickt. Mit 18 Jahren brach sie ihre medizinische Behandlung ab und nahm wieder ihre weibliche Identität an. Jetzt hat sie eine Stimme, die wie die eines Mannes klingtund andere dauerhafte körperliche Veränderungen.

„Ich wünschte, die Ärzte hätten mehr Fragen gestellt“, sagte sie. „Ich wünschte, ich wäre nicht so in die Umstellung gedrängt worden, wie ich es tat, und man hätte mir gesagt, dass es andere Möglichkeiten gäbe, mit den Unannehmlichkeiten der Pubertät umzugehen.“

Schweden ist beunruhigt über die unsichere Zahl von Fällen wie dem von Jacy sowie über die steigende Zahl von Patienten mit Geschlechtsdysphorie und den häufig auftretenden psychiatrischen Störungen und arbeitet daran, die medizinische Behandlung jugendlicher Transgender zu standardisieren und auf Forschungseinrichtungen zu beschränken.

Auch Finnland schränkt die Behandlung ein und folgt stärker dem niederländischen Protokoll, und die Ärzte dort sind weiterhin besorgt über die physischen Auswirkungen der Blocker, auch auf die Gehirnentwicklung, sagte Dr. Riittakerttu Kaltiala, Leiterin der Jugendpsychiatrie an einer Gender-Klinik in Tampere. (Dr. Kaltiala sagte diesen Herbst vor der Ärztekammer von Florida aus, als diese über ein Behandlungsverbot nachdachte.)

Während die europäischen Länder ihre Behandlung weiterhin prüfen und anpassen, wird in den Vereinigten Staaten der öffentliche Diskurs über die Transgender-Pflege immer hitziger.

Letzten Monat schrieben die American Academy of Pediatrics und andere medizinische Gruppen an Generalstaatsanwalt Merrick B. Garland und forderten das Justizministerium auf, die zunehmenden Androhungen von Gewalt gegen Ärzte und Krankenhäuser, die Transgender-Medizinbehandlungen für Jugendliche anbieten, zu untersuchen. Da immer mehr Republikaner die Behandlung als Kindesmissbrauch bezeichnen, scheuen sich einige Ärzte davor, über ihre Arbeit zu sprechen, aus Angst, zur Zielscheibe zu werden.

Mehr als ein Dutzend Ärzte lehnten es ab, für diesen Artikel interviewt zu werden, und mehrere, die mit der Times sprachen – einige befürworteten die Behandlung, andere stellten sie in Frage – wollten nicht namentlich genannt werden.

Das Klima könnte eine abschreckende Wirkung auf die Forschung haben, sagte Dr. Natalie Nokoff, Assistenzprofessorin für pädiatrische Endokrinologie an der University of Colorado, die kürzlich eine bald veröffentlichte Studie durchführte, die zeigte, dass eine längere Behandlungsdauer mit Pubertätsblockern damit verbunden war mit einer geringeren Knochendichte.

„Es weckt die Sorge, dass die gut gemeinte wissenschaftliche Forschung der Menschen missverstanden und für politische Zwecke missbraucht werden könnte“, sagte sie.

Die Aussicht auf ein solches Ergebnis ist für die Familien von Emma Basques, Frau Chavira und dem Teenager in New York entmutigend. Trotz ihrer unterschiedlichen Erfahrungen teilen sie die gleichen Hoffnungen für die Transgender-Medizin: weniger Vitriol, mehr Wissenschaft.

Methodik

Die von The Times in Auftrag gegebene Analyse untersuchte die Ergebnisse von sieben Beobachtungsstudien aus den Niederlanden, England und Kanada und dokumentierte den Zusammenhang zwischen Pubertätsblockern und der Knochendichte bei etwa 500 Jugendlichen.

In jeder Studie wurde die Knochendichte an der Wirbelsäule und der Hüfte mittels Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie oder DEXA-Scan gemessen. Bei der Analyse wurden Gruppenmittelwerte berücksichtigt, da nicht in jeder Studie Daten zu einzelnen Personen veröffentlicht wurden. Die Ergebnisse jeder Studie wurden basierend auf der Anzahl der Teilnehmer gewichtet.

Es wurde beobachtet, dass die Veränderung der Knochendichte während der Einnahme von Blockern bei Jugendlichen Null war. Die Analyse zeigte auch, dass die Z-Scores der Jugendlichen, ein Maß für die Knochendichte, das mit Gleichaltrigen verglichen wird, während der Behandlung mit Blockern kontinuierlich sanken.

Die enthaltenen Studien sind:

„Knochenmasse im jungen Erwachsenenalter nach Behandlung mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogen und geschlechtsübergreifender Hormonbehandlung bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie“, Klink et. al, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015

„Auswirkung der Pubertätsunterdrückung und der geschlechtsübergreifenden Hormontherapie auf Knochenumsatzmarker und die scheinbare Knochenmineraldichte (BMAD) bei Transgender-Jugendlichen“, Vlot et. al, Bone, 2017

„Die Wirkung der Behandlung mit GnRH-Analoga auf die Knochenmineraldichte bei jungen Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie: Erkenntnisse aus einer großen nationalen Kohorte“, Joseph et. al, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 2019

„Körperliche Veränderungen, Laborparameter und Knochenmineraldichte während der Testosteronbehandlung bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie“, Stoffers et. al, The Journal of Sexual Medicine, 2019

„Knochenentwicklung bei Transgender-Jugendlichen, die mit GnRH-Analoga und anschließenden geschlechtsbejahenden Hormonen behandelt wurden“, Schagen et. al, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020

„Kurzfristige Ergebnisse der Pubertätsunterdrückung in einer ausgewählten Kohorte von 12- bis 15-jährigen jungen Menschen mit anhaltender Geschlechtsdysphorie im Vereinigten Königreich“, Carmichael et. al, PLOS One, 2021

„Pubertätsunterdrückung, Knochenmasse und Körperzusammensetzung bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie“, Navabi et. al, Pädiatrie, 2021

Julie Tate hat zur Forschung beigetragen.

Megan Twohey ist eine preisgekrönte investigative Reporterin und Bestsellerautorin, die einen Großteil ihrer Arbeit auf die Behandlung von Frauen und Kindern konzentriert hat. @mega2e • Facebook

Christina Jewett ist für die Food and Drug Administration zuständig. Sie ist eine preisgekrönte investigative Journalistin und interessiert sich stark dafür, wie sich die Arbeit der FDA auf die Menschen auswirkt, die regulierte Produkte verwenden. @By_Cjewett

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