Behandlung von Endometriose: eine Übersicht mit Vergleich von 8 Leitlinien

BMC Women's Health Band 21, Artikelnummer: 397 (2021) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Endometriose, das Vorhandensein von endometriumähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutter, ist eine häufige klinische Erkrankung bei Frauen im gebärfähigen Alter mit einer Prävalenz von etwa 10 %. Aufgrund der Vielfalt der Endometriose-assoziierten Symptome wurden zahlreiche Behandlungsmethoden eingesetzt. Ziel dieser Übersicht ist es, einen Überblick über die Therapieansätze von acht national und international weit verbreiteten Leitlinien zu geben.

Sechs nationale (College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, National German Guideline (S2k), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, American College of Obstetricians (ACOG) and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine (ASRM) und National Institute for Health and Care (NICE) und zwei internationale Leitlinien (World Endometriosis Society, European Society of Human Reproduktion and Embryology) sind in dieser Überprüfung enthalten.

Alle oben genannten Richtlinien stimmen darin überein, dass die kombinierte orale Kontrazeptivumpille und Gestagene eine empfohlene Therapie für Endometriose-assoziierte Schmerzen sind. Bezüglich Unfruchtbarkeit besteht kein klarer Konsens über die chirurgische Behandlung. Auch bei der Empfehlung der Zweit- und Drittlinientherapie gibt es Abweichungen.

Peer-Review-Berichte

Endometriose ist eine entzündliche Erkrankung mit dem Vorhandensein von endometriumähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. Betroffen sind vor allem Frauen im gebärfähigen Alter mit einer Prävalenz von etwa 10 % [1]. Das breite Spektrum an Symptomen wie chronische Beckenschmerzen, Dysmenorrhoe, Unfruchtbarkeit, Dyspareunie, Dysurie, Dyschezie und Müdigkeit, die diese östrogenabhängige Erkrankung charakterisieren, führen zu einer verzögerten Diagnose. Die Bedeutung der Endometriose als großes Gesundheitsproblem mit sozioökonomischen Auswirkungen wird durch die EndoCost-Studie unterstrichen, die zeigte, dass die durch Endometriose verursachten Kosten mit denen anderer chronischer Krankheiten wie Diabetes mellitus vergleichbar sind [2]. Viele gynäkologische Fachgesellschaften haben unterschiedliche Leitlinien veröffentlicht, um Ärzten bei der Diagnose und Behandlung von Endometriose zu helfen. Die Vielfalt der verfügbaren Behandlungen in Kombination mit der Komplexität dieser Erkrankung führt zu erheblichen Abweichungen zwischen den Empfehlungen. Wie zuvor gezeigt, gibt es nur eine 7-prozentige Übereinstimmung zwischen den weit verbreiteten Leitlinien und keine von ihnen folgt dem Protokoll „Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II“ (AGREE-II) [3]. Ziel dieser Übersicht ist es, einen Überblick über die Behandlung von Endometriose zu geben, nachdem acht weit verbreitete Endometriose-Leitlinien verglichen wurden.

Diese Übersicht umfasst sechs nationale und zwei internationale Leitlinien zur Endometriose. Zwei unabhängige Gutachter (DRK, NS) wählten alle bis September 2020 verfügbaren Leitlinien aus und extrahierten alle Empfehlungen in standardisierten Excel-Tabellen entsprechend der Art der Empfehlung und ihrem Evidenzgrad (Tabellen 1, 2).

Nationale Richtlinien: College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais 2018 (CNGOF) [4], National German Guideline (S2k) 2014 [5], Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) 2010 [6], American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2010 [7], American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 2012 für Unfruchtbarkeit und 2014 für Endometriose-assoziierte Schmerzen [8, 9] und National Institute for Health and Care (NICE) 2018 [10].

Internationale Richtlinien: World Endometriosis Society (WES) 2011 [11] und European Society of Human Reproduktion and Embryology (ESHRE) 2013 [12].

Alle eingeschlossenen Leitlinien empfehlen eine laparoskopische Operation gegenüber einer Laparotomie bei chronischen Schmerzen bei Endometriose und Unfruchtbarkeit, da die Schmerzen geringer sind, der Krankenhausaufenthalt kürzer ist, die Genesung schneller erfolgt und das kosmetische Ergebnis besser ist [13]. In den ESHRE-Leitlinien heißt es, dass Laparotomie und Laparoskopie gleichermaßen wirksam bei der Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Endometriose sind. In keiner der oben genannten Richtlinien wird die Roboterchirurgie als Option für die Endometriose-Operation erwähnt. Eine Metaanalyse der verfügbaren Studien zeigte keinen weiteren Unterschied in den perioperativen Ergebnissen zwischen robotergestützter und konventioneller laparoskopischer Chirurgie, außer der längeren Zeit, die bei robotergestützter Chirurgie benötigt wird [14]. ASRM empfiehlt, mehrere chirurgische Eingriffe aufgrund von Verwachsungen und einer Verringerung der Eierstockreserven zu vermeiden. Gemäß den ESHRE- und CNGOF-Richtlinien wird keine präoperative Hormonbehandlung empfohlen, während die oben genannten Richtlinien und zusätzlich die NICE- und SOGC-Richtlinien empfehlen, dass eine postoperative Hormonbehandlung als Sekundärprävention betrachtet werden könnte. ASRM, ACOG, S2k und WES berichten über widersprüchliche Erkenntnisse zur postoperativen Behandlung bei Frauen mit Endometriose-assoziierten Schmerzen oder Endometriom.

Vaginale Verfahren zur Behandlung der tief infiltrierenden Endometriose werden in den Leitlinien CNGOF 2007, S2k und ESHRE besprochen. CNGOF 2007 betont, dass erfahrene Chirurgen laparoskopisch unterstützte vaginale Eingriffe durchführen sollten und nach Erfahrung der Leitlinienentwicklungsgruppe ausschließlich vaginale Operationen nicht empfohlen werden, während die neueste Version der CNGOF-Leitlinie zu dieser Frage keine Stellung bezieht. Die verfügbare Literatur zu laparoskopisch unterstützten vaginalen Eingriffen umfasst einige retrospektive Studien mit einer kleinen Anzahl von Patienten, die zu dem Schluss kommen, dass diese Technik nur für die Behandlung der rektovaginalen Endometriose in Betracht gezogen werden könnte (15).

CNGOF, ESHRE, S2k, ASRM und SOGC empfehlen die Behandlung der oberflächlichen Endometriose bei Patienten mit Endometriose-assoziierten Schmerzen. CNGOF, ESHRE und ASRM geben keine Präferenz hinsichtlich der verschiedenen Techniken (Ablation, Exzision), während sowohl S2k als auch SOGC ausdrücklich auf den Mangel an Beweisen hinweisen. WES empfiehlt generell die Entfernung jeglicher Art von Endometriose-Läsionen. Die jüngsten Erkenntnisse über den Nutzen der Exzision der peritonealen Endometriose bei Frauen mit chronischen Schmerzen sind jedoch unklar [16, 17].

Die Empfehlungen von CNGOF, NICE, WES, ESHREM S2k ACOG und ASRM stimmen darin überein, dass Frauen mit Verdacht auf leichte Endometriose und Unfruchtbarkeit als Kandidaten für eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden sollten. Eine Cochrane-Metaanalyse zeigte ein erhöhtes Geburtenraten-Odds-Ratio von 1,94, 95 %-KI 1,20–3,16 für Patienten mit Unfruchtbarkeit, die sich einer Operation zur Entfernung der Endometriumimplantate unterzogen [18].

Für die chirurgische Behandlung folgen alle enthaltenen Leitlinien der Empfehlung von Hart et al. [19]. In diesem Cochrane-Review kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die laparoskopische Zystektomie von Endometriomen mit einer Größe von mehr als 3 cm der Drainage und Ablation mit Elektrokoagulation im Hinblick auf ein geringeres Wiederauftreten von Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Zystenrezidiven und der Notwendigkeit weiterer chirurgischer Eingriffe überlegen ist. Nur ESHRE und CNGOF diskutieren die Laserverdampfung bei der Behandlung von Endometriomen. Nach einer „einstufigen“ Laserverdampfung wurde laut Carmona et al. nach 12-monatiger Nachbeobachtungszeit ein stärkeres Wiederauftreten von Endometriose-bedingten Ovarialzysten beobachtet. [20]. Dennoch unterschied sich die Rezidivrate nach 5 Jahren nicht statistisch signifikant im Vergleich zur Zystektomie. Laut ASRM hat die einfache Drainage einen geringen therapeutischen Wert, da die Rezidivrate bei 80–100 % liegt und daher nicht mehr durchgeführt wird. ACOG weist darauf hin, dass die Zystenwand zur Gewinnung einer histologischen Probe entfernt werden sollte, insbesondere bei Frauen ohne vorherige Diagnose einer Endometriose, um das geringe Risiko einer Malignität auszuschließen [21].

CNGOF und ASRM betonen, dass die chirurgische Behandlung von Endometriomen durch Zystektomie oder Ablation die Eierstockreserve verringern kann, was sich negativ auf die Fruchtbarkeit auswirkt. Das Risiko steigt bei Frauen mit großen, wiederkehrenden oder beidseitigen Endometriomen. Eine AMH-Messung vor einer Eierstockoperation muss in Betracht gezogen werden.

Bei unfruchtbaren Patienten verbessert die Operation von Endometriomen das Ergebnis der IVF gemäß derselben Leitlinie nicht. ESHRE empfiehlt, dass bei unfruchtbaren Patientinnen möglichst eine Zystektomie statt einer Ablation oder anderen therapeutischen Maßnahmen durchgeführt werden sollte, während laut S2k die Auswirkung von Eierstockendometriomen auf das Ergebnis einer IVF unklar ist. WES erinnert daran, dass das Einfrieren von Eizellen bei jungen Frauen vor der Operation eines Endometrioms besprochen werden sollte [22]. Abschließend unabhängig von der chirurgischen Eingriffsmethode sollte das Konzept der Minimierung der negativen Auswirkungen auf die ovarielle Reserve im Vordergrund stehen [23].

Alle Richtlinien mit Ausnahme von NICE und ASRM empfehlen die Entfernung tief infiltrierender Endometrioseknötchen bei endometriosebedingten Schmerzen. Das Management der Fruchtbarkeit ist umstritten. Aufgrund der Komplexität sollte dieses Verfahren von Experten durchgeführt werden. ESHRE erwähnt, dass Operationen bei Frauen mit tiefer Endometriose mit erheblichen intraoperativen und postoperativen Komplikationsraten verbunden sind und laut CNGOF mögliche Komplikationen Leckagen durch Anastomose, Fisteln, rektale Dysfunktion und Blasenatonie sind, die durch chirurgische Veränderungen des Plexus hypogastricus (Splanchnikusnerven) verursacht werden in manchen Fällen unvermeidbar. ESHRE unterstreicht die kontroversen Ergebnisse zwischen Rasieren und Segmentresektion. Die Entfernung der Blasenendometriose wird von ESHRE und CNGOF empfohlen. Nicht zuletzt empfehlen NICE und die deutsche Gruppe eine präoperative Bildgebung mit Ultraschall oder MRT. ESGE/ESHRE/WES veröffentlichten im Februar 2020 Empfehlungen zum technischen Aspekt verschiedener chirurgischer Ansätze bei tief infiltrierender Endometriose [24].

Alle oben genannten Gesellschaften sind sich darin einig, dass die Hysterektomie mit gleichzeitiger Entfernung endometriotischer Läsionen bei Frauen, die ihre Familienplanung erfüllt haben und auf konservativere Behandlungen nicht ansprechen, als letzte Lösung angesehen wird. Wenn eine Hysterektomie durchgeführt werden soll, sollte diese gemäß den WES- und NICE-Richtlinien laparoskopisch durchgeführt werden. Was die Erhaltung der Eierstöcke betrifft, bestehen einige Diskrepanzen zwischen den Empfehlungen der oben genannten Richtlinien. Laut CNGOF sollten NICE-, ESHRE- und ASRM-Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie (TAHBSO) bevorzugt werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens von Schmerzen und einer erneuten Operation zu verringern, während JOGC und ACOG darauf verweisen, dass bei Patienten mit normalen Eierstöcken die Erhaltung der Eierstöcke in Betracht gezogen werden sollte . Wenn eine HRT zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden erforderlich ist, empfehlen die Deutsche Gesellschaft (S2k) und ASRM den Einsatz einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie. Das Risiko eines erneuten Auftretens der Endometriose nach einer Hysterektomie besteht ständig und es wurden verschiedene Theorien vorgeschlagen, wie etwa verbleibende mikroskopische Herde, hormonelle Faktoren, Eierstockreste, Uterusmorcellation, lymphovaskuläre Invasion und De-novo-Krankheit [25].

Laut Vercellini et al. sollten Patientinnen immer darüber informiert werden, dass nach einer Standard-Hysterektomie eine Wahrscheinlichkeit von etwa 15 % für das Fortbestehen der Schmerzen besteht und das Risiko einer Verschlechterung der Schmerzen oder der Entwicklung neuer Symptome bei 3–5 % liegt [26].

Eine maßgeschneiderte radikale Hysterektomie für Patienten mit tief infiltrierender Endometriose, einschließlich der Entfernung der Gebärmutter, der Adnexe, der hinteren und vorderen Parametrien, endometriotischen Läsionen und des oberen Drittels der Vagina mit Läsionen des lateralen und hinteren Vaginalepithels, wird von Fedele et al. vorgeschlagen. [27].

Adhäsionen haben einen negativen Einfluss auf die Fruchtbarkeit, indem sie die Adnexanatomie sowie den Gameten- und Embryonentransport verändern [28]. Obwohl keine ausreichenden Daten über die Wirkung der isolierten Adhäsiolyse auf Endometriose-assoziierte Schmerzen vorliegen, berichten nur zwei Gesellschaften (ESHRE) über Adhäsiolyse als Methode zur Behandlung von Endometriose-assoziierten Schmerzen und empfehlen Ärzten, sich der Verwendung von Antiadhäsionsmitteln zur Vorbeugung von Adhäsionen bewusst zu sein Minimieren Sie die Adhäsionsbildung. Im Hinblick auf die Fruchtbarkeit empfehlen ESHRE und NICE, dass die Adhäsiolyse die Wahrscheinlichkeit einer Spontanschwangerschaft verbessert, während laut JOGC Anti-Adhäsionsmittel die Bildung von Adhäsionen reduzieren können, die Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit jedoch nicht belegt sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in einem Cochrane-Review keine Hinweise auf die verfügbaren Wirkstoffe oxidierte regenerierte Cellulose (Interceed®), expandiertes Polytetrafluorethylen (Gore-Tex®) und Natriumhyaluronat mit Carboxymethylcellulose (Seprafilm®) auf Beckenschmerzen und Fruchtbarkeit vorliegen [29].

Viele Gesellschaften, darunter WES, S2k, ASRM und ESHRE, haben die mögliche Rolle der laparoskopischen Uterusnervenablation bei der Behandlung von Endometriose-bedingten Schmerzen untersucht. Die laparoskopische Uterusnervenablation (LUNA) ist eine Technik zur Unterbrechung der efferenten Nervenfasern in den uterosakralen Bändern mit dem Ziel, Uterusschmerzen bei Frauen mit hartnäckiger Dysmenorrhoe zu lindern. Letztlich kommt man laut Cochrane Review von Proctor et al. zu einer gemeinsamen Schlussfolgerung, die zeigte, dass LUNA keinen positiven Effekt auf Dysmenorrhoe und Endometriose-assoziierte chronische Schmerzen hat [30].

Andererseits wurde die präsakrale Neurektomie als wirksame zusätzliche Methode zur Behandlung von Schmerzen in der Mittellinie bei Patienten mit Endometriose vorgeschlagen [31]. Allerdings ist es wichtig zu erkennen, dass die präsakrale Neurektomie ein technisch anspruchsvoller Eingriff ist, der mit einem erheblichen Risiko einer Blutung aus dem angrenzenden Venenplexus verbunden ist. Mögliche Nebenwirkungen der präsakralen Neurektomie wie Hämatome, Verstopfung und Harnfunktionsstörungen werden in den ACOG-Richtlinien erwähnt. Folglich betont die ESHRE-Leitlinie, dass die präsakrale Neurektomie ein hohes Maß an Fähigkeiten von einem erfahrenen Operationsteam erfordert.

Alle acht Leitlinien empfehlen Gestagene als medikamentöse Erstbehandlung bei Schmerzen bei Endometriose. In diesem Abschnitt versuchen wir, die verschiedenen Arten und Wege der Verabreichung von Gestagenen bei der Behandlung von Endometriose zu untersuchen.

Dienogest (DNG) ist ein 19-Nortestosteron-Derivat, ein oral aktives Gestagen der vierten Generation mit einer hohen Spezifität für den Progesteronrezeptor (PR) [32]. Die am häufigsten verwendete Dosierung, 2 mg pro Tag, führt nur zu einer minimalen Senkung des Östrogenspiegels, sodass keine hypoöstrogene Nebenwirkung beschrieben wird [33]. WES und S2k empfehlen Dienogest vor anderen Gestagenen. S2k und CNGOF unterstreichen, dass in zwei RCTs die Gabe von Dienogest eine vergleichbare Wirksamkeit wie GnRH-Analoga bei besserer Verträglichkeit zeigte [34, 35].

Medroxyprogesteronacetat, ein 17OH-Progesteron-Derivat, wird häufig als intramuskulär oder subkutan verabreichte Verhütungsmethode alle drei Monate verwendet (58). Nach Angaben der beiden amerikanischen Gesellschaften, der kanadischen Gesellschaft und der ESHRE, gehört es zu den Erstlinientherapien für Endometriose-assoziierte Schmerzen. Der Evidenzgrad variiert zwischen den oben genannten Gesellschaften. WES unterstreicht den schwachen Evidenzgrad und stuft die oben genannte Therapie als Zweitlinientherapie ein.

Medroxyprogesteronacetat scheint eine wirksame und sehr wirtschaftliche Therapie zur Linderung von Endometriose-assoziierten Schmerzen zu sein, mit wesentlich geringerem Knochenverlust als GnRH-Agonisten [36].

LNG-IUS ist eine häufig verwendete mechanische und hormonelle Verhütungsmethode, bei der über einen Zeitraum von 5 Jahren ein 19-Nortesteron-Derivat direkt in die Gebärmutterhöhle freigesetzt wird. Die vorgeschlagenen Mechanismen von Levonorgestrel-IUS bei der Endometriose-Therapie sind die Induktion einer Endometriumdrüsenatrophie, die Transformation des Stromas, die Herunterregulierung der Endometriumzellproliferation und die Intensivierung der apoptotischen Aktivitäten [37].

ACOG erwähnt, dass das intrauterine Levonorgestrel-System ähnlich wirksam ist wie der GnRH-Agonist bei der Reduzierung von Endometriose-assoziierten Beckenkrebs. ASRM und CNGOF weisen in Übereinstimmung mit einer aktuellen Metaanalyse darauf hin, dass das intrauterine Levonorgestrel-System das Wiederauftreten von Dysmenorrhoe nach einer chirurgischen Behandlung der Endometriose reduziert [38].

Die kombinierte orale Kontrazeptivum-Pille (KOK) ist eine weit verbreitete Verhütungsmethode, die von Ärzten auch empirisch häufig bei Patienten mit Dysmenorrhoe eingesetzt wird. Die meisten der enthaltenen Leitlinien schlagen kombinierte orale Kontrazeptiva als erste empirische medizinische Behandlung bei Endometriose-assoziierten Schmerzen vor der Durchführung einer diagnostischen Laparoskopie vor, obwohl der angegebene Evidenzgrad unterschiedlich ist. Eine Metaanalyse von Brown et al. zeigten, dass die Verwendung von KOK im Vergleich zu Placebo mit einer Linderung der Dysmenorrhoe verbunden ist, im Vergleich zu GnRH-Analoga gab es jedoch keine Überlegenheit der Behandlung. Die Autoren dieser Metaanalyse betonen, dass die oben genannten Schlussfolgerungen aufgrund der begrenzten verfügbaren Evidenz nicht verallgemeinert werden sollten [39].

Nur CNGOF und WES verweisen auf die Möglichkeit, KOK zur Herunterregulierung vor ART bei Patienten mit Endometriose einzusetzen. Ein Cochrane-Review unterstreicht die Begrenztheit der verfügbaren Daten zur Rolle von COC vor IVF [40].

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) werden häufig zur symptomatischen Behandlung von Dysmenorrhoe und azyklischen Beckenschmerzen eingesetzt. In den meisten Leitlinien dieser acht Gesellschaften wird der Einsatz von NSAIDs beschrieben. NSAIDs gelten als symptomatische Erstlinientherapie, eine Langzeitanwendung wird aufgrund der möglichen Nebenwirkungen nicht empfohlen. Der letzte Cochrane-Review zeigte einen Mangel an qualitativ hochwertiger Evidenz und keinen Unterschied in der Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo [41].

Der Einsatz von GnRH-Agonisten bei Endometriose-Patienten ist Patienten mit anhaltenden Symptomen nach der Anwendung einer Erstlinientherapie vorbehalten. Alle oben genannten Gesellschaften sind sich einig, dass GnRH-Agonisten die mit Endometriose verbundenen Schmerzen lindern können. CNGOF empfiehlt, GnRH-Agonisten mit Add-Back-Therapie nicht länger als ein Jahr zu verwenden, SOGC empfiehlt eine Dauer von nicht mehr als 6 Monaten, während ESHRE betont, dass es keine ausreichenden Beweise für die Dauer der oben genannten Therapie gibt. Die Deutsche Gesellschaft (S2k) empfiehlt, dass GnRH-Agonisten keine geeignete Behandlung für Eierstockendometriome darstellen[42]. Bei unfruchtbaren Patienten schlagen WES, CNGOF und SOGC eine Herunterregulierung mit GnRH-Agonisten 3–6 Monate vor der IVF vor, um die Schwangerschaftsrate zu verbessern. ACOG und die deutsche Gesellschaft widersprechen dieser Empfehlung, da die Daten zur klinischen Schwangerschaftsrate und zur Lebendgeburtenrate nicht schlüssig sind [43].

Die Ärzte müssen die hypoöstrogenen Nebenwirkungen berücksichtigen, beispielsweise vasomotorische Symptome und beschleunigten Knochenschwund. Laut FDA sollte die Verwendung der oben genannten Medikamente auf sechs Monate beschränkt werden. Sowohl eine Progestin-Monotherapie als auch eine Progestin-Zusatztherapie mit niedrig dosiertem Östrogen (0,625 mg) gehen mit einer Verringerung der Nebenwirkungen einher [44].

Der GnRH-Antagonist ist eine neue vielversprechende medizinische Behandlung für Frauen mit Endometriose-assoziierten Schmerzen und führt zu einer dosisabhängigen Unterdrückung der Eierstöcke. Zwei RCTs verglichen elagolix® mit Placebo und zeigten eine Verringerung von Dysmenorrhoe und nichtmestruellen Beckenschmerzen, obwohl der Vergleich zwischen elagolix® und Medroxyprogesteronacetat keinen signifikanten Unterschied in der Schmerzreduktion zeigte. Studien zum Vergleich der oben genannten Medikamente mit anderen möglichen Behandlungen und Langzeitergebnissen wurden noch nicht veröffentlicht [45]. Nur vier Leitlinien (ESHRE, ASRM, CNGOF und WES) nennen GnRH-Antagonisten als mögliche Therapieoption für Endometriose-bedingte Schmerzen, obwohl alle oben genannten Punkte unterstreichen, dass die Evidenz nicht ausreicht.

Aromatasehemmer blockieren die enzymatische Aktivität der Aromatase und reduzieren die Östrogensynthese in den Eierstöcken und peripheren Geweben [46].

In den Richtlinien des NICE und der Deutschen Gesellschaft (S2k) werden Aromatasehemmer nicht als mögliche Endometriose-Behandlung genannt. Alle anderen Gesellschaften sind sich einig, dass es sich um eine Zweitlinientherapie zur Linderung endometriosebedingter Schmerzen handeln könnte, obwohl die Evidenz dafür nicht ausreicht. Die Aussage der ASRM-Richtlinien besagt, dass die obige Therapie nicht als endgültige Therapie betrachtet werden sollte, da sie nicht von der FDA für Endometriose zugelassen ist. ESHRE betont, dass Aromatasehemmer in Kombination mit oralen Kontrazeptiva, Gestagenen oder GnRH-Analoga eingesetzt werden könnten, um die Stimulation der Eierstöcke zu vermeiden.

Aromatasehemmer reduzieren Endometriose-assoziierte Schmerzen, Darmbeschwerden und Harnbeschwerden und verringern das Volumen laparoskopisch sichtbarer Endometriose, rektovaginaler infiltrierender Endometriose und Endometriome. Die oben genannte Behandlung verbessert die Lebensqualität, wenn sie zusammen mit Gestagenen, oralen Kontrazeptiva oder GnRH-Agonisten angewendet wird. Ferrero et al. kommen zu dem Schluss, dass Frauen mit anhaltenden Schmerzen nach vorheriger chirurgischer und hormoneller Behandlung Aromatasehemmer angeboten werden sollten [47].

Endometriose kann etwa 2–5 % der postmenopausalen Patientinnen betreffen. In dieser Gruppe scheinen Aromatasehemmer eine mögliche medizinische Behandlung zu sein, da die größte Menge an Östrogenen aus extraovariellen Quellen produziert wird [48]. Die Langzeitanwendung ist mit hypoöstrogenen Nebenwirkungen wie Scheidentrockenheit, Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Arthralgie und einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche, Osteoporose und Osteopenie verbunden [46].

Danazol ist ein androgenes Medikament, das seit mehr als 40 Jahren zur Behandlung von Endometriose-bedingten Schmerzen eingesetzt wird. Aufgrund der hyperandrogenen Nebenwirkungen (Gewichtszunahme, Akne, Hirsutismus, Brustatrophie und Virilisierung) wurde eine niedrig dosierte vaginale Verabreichung vorgeschlagen [49].

Was den Einsatz von Danazol zur Behandlung von Endometriose-Schmerzen betrifft, ist ACOG die einzige Leitlinie, die das oben genannte Medikament noch als mögliche Erstlinientherapie vorschlägt. WES, ESHRE und SOGC sind aufgrund der Nebenwirkungen von entscheidender Bedeutung und WES empfiehlt die Anwendung nur bei Frauen, die bereits zuvor eine gut verträgliche Behandlung mit Danazol erhalten haben. Für S2k und ASRM gibt es keine offizielle Empfehlung.

Gemäß den ESHRE- und NICE-Richtlinien sollte Danazol für unfruchtbare Patienten nicht empfohlen werden, während laut WES keine ausreichenden Beweise vorliegen.

Gestrinon, eines der ersten Medikamente zur Behandlung von Endometriose und Myomen, das zentral auf das Hypothalamus-Hypophysen-System wirkt, indem es die Freisetzung von lutenisierendem Hormon (LH) und follikelstimulierendem Hormon (FSH) unterdrückt, wird tatsächlich nicht häufig eingesetzt [50]. Nur WES und ESHRE diskutieren den Einsatz von Gestrinon als mögliches Medikament zur Behandlung von Endometriose-bedingten Schmerzen, während ASRM betont, dass diese Therapie derzeit in den Vereinigten Staaten nicht verfügbar ist. WES ist die einzige Gesellschaft, die darauf hinweist, dass es nur begrenzte Beweise für die Rolle von Gestrinon bei der Therapie von Frauen mit Unfruchtbarkeit gibt.

SERMs haben gewebespezifische Östrogenrezeptor-Agonisten- und -Antagonistenwirkungen. ESHRE, CNGOF und ASRM weisen darauf hin, dass es nicht genügend Beweise für die Behandlung von Endometriose-assoziierten Schmerzen gibt. Die NICE-Leitlinie empfiehlt SERM nicht als Endometriose-bedingte Unfruchtbarkeitsbehandlung.

Selektive Progesteronrezeptormodulatoren haben eine variable Wirkung auf Progesteronrezeptoren, die von rein agonistisch bis rein antagonistisch reicht. Eine systematische Überprüfung ergab, dass Mifepriston bei Dysmenorrhoe und Dyspareunie wirksamer ist als Placebo, obwohl die aktuelle Literatur nicht genügend Beweise für die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit dieser Behandlung liefert [51].

WES empfiehlt, dass SPRM eine Zweitlinientherapie sein könnte, während ESHRE, CNGOF und ASRM betonen, dass die Beweise nicht ausreichen. Die NICE-Leitlinie empfiehlt SPRM nicht zur Behandlung von Endometriose-assoziierter Unfruchtbarkeit.

Eine mögliche Option für Endometriose-assoziierte Schmerzen ist Pentoxifyllin, ein nichtselektiver Phosphodiesterasehemmer mit immunmodulatorischen Eigenschaften, der laut WES, ESHRE und ASRM mangels bisheriger Evidenz nicht als Standardtherapie bei Endometriose empfohlen werden konnte [52] .

Ebenso wurden antiangiogene Wirkstoffe wie Anti-TNF-a und Infliximab als potenzielle Endometriosebehandlung bewertet. WES, CNGOF und ASRM sind sich einig, dass es gemäß den verfügbaren Studien keinen Nutzen gibt [53].

Akupunktur dient heutzutage als ergänzende Methode zur Behandlung von Endometriose-bedingten Schmerzen, wenn konservative und chirurgische Methoden nicht in der Lage sind, die Symptome des Patienten zu lindern, indem sie den Schmerz durch den Mechanismus der Stimulation durch Diffusion schädlicher Hemmmechanismen lindert. Eine Metaanalyse mit zwei RCTs, in denen Akupunktur mit Placebo verglichen wurde, zeigte eine signifikante Verringerung der Beckenschmerzen (RR –1,93, 95 %-KI –3,33, –0,53, p = 0,007) [54]. Laut CNGOF und ASRM kann Akupunktur die Lebensqualität von Patienten mit Endometriose-bedingten Schmerzen verbessern. SOGC empfiehlt, die Akupunktur von Spezialisten durchführen zu lassen. Andererseits empfehlen WES, S2k, ESHRE und NICE Akupunktur nicht als Therapie für Endometriose-assoziierte Symptome.

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist die am häufigsten verwendete elektrische Stimulation zur Schmerztherapie, indem sie die Übertragung von Schmerzsignalen entlang der Nerven direkt blockiert. Nach dem Vergleich von Akupunktur mit TENS, die bei Endometriose-Patienten im Sakralbereich angewendet wurde, zeigten beide Methoden eine Verringerung chronischer Beckenschmerzen (p < 0,001), tiefer Dyspareunie (p = 0,001) und eine Verbesserung der Lebensqualität (p < 0,001) bei Frauen mit tiefe Endometriose [54]. CNGOF berichtet, dass sich TENS bei primärer Dysmenorrhoe als wertvoll erwiesen hat. WES und S2k sind sich einig, dass die Beweise nicht ausreichend sind, während ESHRE die Verwendung der oben genannten Methoden nur von Experten empfiehlt und SOGC diese ergänzende Behandlung nicht empfiehlt.

In der Bibliographie gibt es nur begrenzte Belege für die Wirksamkeit der Ernährungsmethoden zur Behandlung der mit Endometriose verbundenen Schmerzen. Ein wesentlicher Teil dieser Kategorie sind Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine, insbesondere B1, B6 und D [55,56,57]. Obwohl viele Medikamente und Interventionsmethoden untersucht wurden, fehlt eine randomisierte kontrollierte Studie, um die Wirksamkeit der Verhaltens- und Lebensstilgewohnheiten zu untersuchen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Methoden noch nicht etabliert sind und in den meisten Leitlinien nicht einmal als wirksame Methode zur Linderung der durch Endometriose-Läsionen verursachten Schmerzen erwähnt werden.

Zusammenfassend handelt es sich hierbei um einen Überblick und eine Zusammenfassung der acht am weitesten verbreiteten Leitlinien zur Behandlung von Endometriose. Schmerzen und Unfruchtbarkeit sind die Hauptbestandteile der Endometriose, die Patienten in den meisten Fällen dazu veranlassen, eine Expertenmeinung einzuholen.

Was die pharmakologische Therapie von Endometriose-assoziierten Schmerzen betrifft, empfehlen die meisten der eingeschlossenen Leitlinien Gestagene, entweder in Form von Dienogest oder Medroxyprogestetronacetat, und kombinierte orale Kontrazeptiva als Erstlinientherapie mit einem hohen Evidenzgrad. GNRH-Agonisten und das intrauterine Levonorgestrel-System könnten als Zweitlinienbehandlung in Betracht gezogen werden. Über die übrigen medizinischen Optionen wie Danazol, Gestrinon, Aromatasehemmer, SERMs und SPRMs bestehen aufgrund der begrenzten Evidenz Unterschiede zwischen den Leitlinien. Wichtig ist auch die Rolle der Operation bei der Behandlung von Endometriose-bedingten Schmerzen, wobei der Standard der Praxis die Entfernung der Endometriumimplantate sowie der Endometriome ist. Im Allgemeinen wird empfohlen, das Eierstockgewebe so atraumatisch wie möglich zu behandeln, um den Rückgang der Eierstockreserve zu verhindern. Schließlich sind ergänzende Optionen wie Diätprodukte, Akupunktur und Elektrotherapie noch nicht ausreichend untersucht, um ihre Rolle besser einschätzen zu können.

Bei der Unfruchtbarkeit unterscheiden sich die verfügbaren Therapieoptionen und Therapiestrategien im Vergleich zu den Endometriose-assoziierten Schmerzen. Die chirurgischen Verfahren wie die Entfernung von Endometriomen und die Entfernung von Endometriose haben den höchsten Evidenzgrad erreicht und stellen den Standardansatz dar. Die Ablation der Eierstockendometriose ist eine Zweitlinientherapie, während pharmakologische Therapien grundsätzlich nicht empfohlen werden, mit Ausnahme von GNRH-Agonisten, die als Herunterregulierungstherapie vor einer IVF oder Operation eingesetzt werden können. Auch bei Schmerzen werden Komplementärtherapien aufgrund mangelnder Evidenz noch nicht als Therapieoption in Betracht gezogen.

Die Datenfreigabe ist für diesen Artikel nicht anwendbar, da während der aktuellen Studie keine Datensätze generiert oder analysiert wurden.

Nationales College der französischen Gynäkologen und Geburtshelfer

Nationale deutsche Richtlinie

Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen Kanadas

American College of Obstetricians and Gynecologists

Amerikanische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin

Nationales Institut für Gesundheits- und Pflegeexzellenz

Weltgesellschaft für Endometriose

Europäische Gesellschaft für menschliche Reproduktion und Embryologie

Intrauterines System

Gonadotropin-Releasing-Hormon

Selektive Östrogenrezeptormodulatoren

Selektive Progesteronrezeptor-Modulatoren

Randomisierte Kontrollstudie

Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente

Hormonersatztherapie

Kombinierte orale Verhütungspille

Laparoskopische Uterusnervenablation

Präsakrale Neurektomie

Tief infiltrierende Endometriose

Follikelstimulierendes Hormon

Luteinisierendes Hormon

Transkutane elektrische Nervenstimulation

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Ein Teil dieser Veröffentlichung wurde als E-Poster auf dem 28. ESGE-Jahreskongress präsentiert.

Für dieses Projekt wurden keine Fördermittel oder finanzielle Unterstützung bereitgestellt.

Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Kantonsspital Schaffhausen, Geissbergstrasse 81, 8208, Schaffhausen, Schweiz

Dimitrios Rafail Kalaitzopoulos, Nicolas Samartzis, Georgios N. Kolovos & Markus Eberhard

Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Hippokratio-Krankenhaus, Aristoteles-Universität Thessaloniki, Thessaloniki, Griechenland

Evangelia Mareti, Kostantinos Dinas und Angelos Daniilidis

Abteilung für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich, Zürich, Schweiz

Dimitrios Rafail Kalaitzopoulos und Eleftherios Pierre Samartzis

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Korrespondenz mit Dimitrios Rafail Kalaitzopoulos.

Unzutreffend.

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Kalaitzopoulos, DR, Samartzis, N., Kolovos, GN et al. Behandlung von Endometriose: eine Übersicht mit Vergleich von 8 Leitlinien. BMC Women's Health 21, 397 (2021). https://doi.org/10.1186/s12905-021-01545-5

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Eingegangen: 12. November 2020

Angenommen: 18. November 2021

Veröffentlicht: 29. November 2021

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-021-01545-5

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Behandlung von Endometriose: eine Übersicht mit Vergleich von 8 Leitlinien