Unfruchtbarkeit und assistierte Reproduktionstechnologie bei SLE: Was Rheumatologen wissen sollten

Unfruchtbarkeit kommt häufig bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) vor, von dem vor allem Frauen im Alter zwischen 15 und 44 Jahren betroffen sind1.

Rheumatologen spielen eine wichtige Rolle dabei, Frauen mit SLE dabei zu helfen, ihre Fruchtbarkeit und die Möglichkeiten der assistierten Reproduktionstherapie (ART) zu verstehen. Effektive Beratung und Betreuung können Frauen dabei helfen, fundierte Entscheidungen zur Familienplanung zu treffen und bei Wunsch eine Schwangerschaft herbeizuführen.

SLE und Fruchtbarkeit: Aktuelle Erkenntnisse

In einer aktuellen Übersicht fassten Stamm et al. die verfügbaren Erkenntnisse zum Zusammenhang zwischen Fruchtbarkeit und SLE zusammen.2 Die Forscher konzentrierten sich auf Studien, in denen das Anti-Müller-Hormon (AMH) und die Antralfollikelzahl (AFC) gemessen wurden, und stellten mehrere Faktoren fest, die die Fruchtbarkeit beeinflussen Frauen mit SLE.

Die Fruchtbarkeit bei Frauen nimmt etwa im Alter von etwa 30 Jahren allmählich ab und fällt zwischen Mitte und Ende der 30er Jahre deutlich ab.3 Frauen, bei denen zu Beginn ihrer gebärfähigen Jahre SLE diagnostiziert wurde, entscheiden sich möglicherweise aus Bedenken hinsichtlich ihrer persönlichen Gesundheit und der gesundheitlichen Folgen ihres Kindes dafür, die Schwangerschaft zu verschieben. Untersuchungen deuten darauf hin, dass viele Frauen die Auswirkungen des Alters auf die Fruchtbarkeit nicht vollständig verstehen und mit zunehmendem Alter möglicherweise ihre Fähigkeit, schwanger zu werden, überschätzen.3

Der Zeitpunkt der Schwangerschaft, der mit einer geringen Krankheitsaktivität zusammenfällt, kann zu weiteren Verzögerungen führen. Studien zeigen, dass eine aktive Erkrankung vor der Empfängnis das Risiko für Schübe während der Schwangerschaft und negative Schwangerschaftsausgänge erhöht.4 Eine Krankheitskontrolle für mindestens 6 bis 12 Monate vor der Empfängnis wird empfohlen.5

Cyclophosphamid ist ein immunsuppressives und gonadotoxisches Mittel zur Behandlung von schwerem oder refraktärem SLE. Die kumulative Dosis von Cyclophosphamid ist mit vorzeitigem Ovarialversagen verbunden.6 Die European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) empfiehlt die Zugabe von Analoga des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) zu Cyclophosphamid, um die Fruchtbarkeit zu erhalten.7 Alternative Immunsuppressiva, einschließlich Mycophenolatmofetil, Azathioprin und Calcineurin-Inhibitoren scheinen die Fruchtbarkeit nicht zu beeinträchtigen.8

Andere Medikamente können die Fruchtbarkeit durch unterschiedliche Mechanismen beeinträchtigen. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) können den Eisprung hemmen, während hochdosierte Kortikosteroide Menstruationsstörungen verursachen können.9

Die psychologischen Aspekte von SLE können sich auch auf die Fruchtbarkeit auswirken. In einer Querschnittsstudie mit 509 Männern und Frauen mit SLE betrugen die Raten von Depressionen, Angstzuständen und sexueller Dysfunktion 22 %, 37,5 % bzw. 69,9 %.10 Angst und Depression korrelierten bei beiden Männern stark mit sexueller Dysfunktion und Frauen.

Direkter Einfluss von SLE auf die Fruchtbarkeit

Verringert SLE selbst die Fruchtbarkeit?7 Mehrere von Stamm et al.2 überprüfte Studien zeigten eine verminderte Fruchtbarkeit bei Frauen mit SLE, selbst ohne vorherige gonadotoxische Therapie. In einzelnen Studien wurden auch umgekehrte Korrelationen zwischen AMH und Krankheitsaktivität,11 unregelmäßigen Blutungen11 und schwarzer Rasse festgestellt.12

Eine Studie aus dem Jahr 201613 ergab jedoch keinen Unterschied in den Serum-AMH-Spiegeln zwischen Patienten mit SLE und gesunden Kontrollteilnehmern, gepaart mit der Anwendung von Verhütungsmitteln, und keine Korrelation zwischen AMH und Krankheitsaktivität, Krankheitsdauer, ethnischer Zugehörigkeit, aktuellem Rauchen und Cyclophosphamid-Konsum.

Auch andere krankheitsbedingte Faktoren können die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

Stamm et al2 kamen zu dem Schluss: „Eine direkte Auswirkung von SLE auf die Fruchtbarkeit bei Frauen im gebärfähigen Alter.“

Alter ist unbewiesen; Allerdings deuten die Daten darauf hin, dass neben bekannten Risikofaktoren für zytotoxische Medikamente, fortgeschrittenem Alter und psychosozialen Krankheitsauswirkungen auch bestimmte Krankheitsmerkmale wie die SLE-Aktivität die Fähigkeit zur Empfängnis beeinträchtigen können. Gut konzipierte, groß angelegte Studien könnten helfen, diesen Befund zu bestätigen oder zu widerlegen und die wichtigsten Risikofaktoren für Unfruchtbarkeit zu identifizieren.“

KUNST im SLE

ART ist eine Option für Frauen mit SLE und eingeschränkter Fruchtbarkeit. Das häufigste ART-Verfahren ist die In-vitro-Fertilisation (IVF), die die Stimulation der Eierstöcke, die Eizellentnahme, die Befruchtung und den Embryotransfer umfasst. Sowohl Eizellen als auch befruchtete Embryonen können zur späteren Verwendung eingefroren werden, was Frauen die Flexibilität für eine zukünftige Schwangerschaft gibt.

Richtlinien des American College of Rheumatology (ACR) für ART bei SLE

Die Hauptprobleme bei ART bei Frauen mit SLE und APS sind das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS), Krankheitsschübe und thrombotische Ereignisse. Änderungen in den ART-Protokollen haben das Risiko und den Schweregrad von OHSS verringert.2 Um Schübe zu reduzieren, empfehlen die ACR-Leitlinien zur reproduktiven Gesundheit, ART nur dann durchzuführen, wenn SLE inaktiv ist.16 Prophylaktisches Prednison wird ebenfalls nicht zur Vorbeugung von Schüben empfohlen; Ärzte sollten die Patienten genau überwachen und Schübe behandeln, wenn sie auftreten.16

Ärzte sollten Antiphospholipid-Antikörper (aPL) vor der Stimulation der Eierstöcke messen, um das Thromboserisiko einzuschätzen und die Notwendigkeit einer Antikoagulationstherapie (niedermolekulares Heparin oder unfraktioniertes Heparin) zu bestimmen.16 Ein positiver aPL-Status ist definiert als 2 oder mehr Fälle, mindestens 12 Wochen im Abstand von Lupus-Antikoagulanzien, Anticardiolipin-Antikörpern mit mittlerem oder hohem Titer (Immunglobulin [Ig]G oder IgM > 40 Einheiten oder > 99. Perzentil) oder Anti-b2-Glykoprotein-I-Antikörpern (IgG und/oder IgM > 99. Perzentil).17 Die ACR-Richtlinien Kategorisieren Sie den positiven APL-Status anhand der APS-Symptome sowie der geburtshilflichen und thrombotischen Vorgeschichte weiter und passen Sie Empfehlungen für die Antikoagulationstherapie für jede Kategorie an16:

Die Protokolle zur Stimulation der Eierstöcke variieren und daher sind Gespräche zwischen Rheumatologen und Unfruchtbarkeitsspezialisten wichtig. Die prophylaktische Antikoagulationstherapie beträgt normalerweise 40 mg Enoxaparin täglich.16 Die therapeutische Dosis von Enoxaparin bei thrombotischem APS beträgt 1 mg/kg subkutan zweimal täglich. Die Antikoagulationstherapie wird zu Beginn der Stimulation der Eierstöcke begonnen, vor der Eizellentnahme unterbrochen und nach der Eizellentnahme wieder aufgenommen, um sie während der gesamten Schwangerschaft fortzusetzen. Wenn keine Schwangerschaft erreicht wird oder die Embryonen eingefroren werden, kann Enoxaparin nach Abfall des Östrogenspiegels abgesetzt werden, obwohl die optimale Dauer der Antikoagulationstherapie nicht untersucht wurde.

Bei Patienten mit negativem aPL besteht möglicherweise immer noch ein gewisses Risiko. ART bei diesen Patienten wird in den ACR-Richtlinien nicht behandelt; Die Entscheidung, eine ART durchzuführen, sollte auf Gesprächen zwischen Patienten und Anbietern basieren.16

Sicherheit und Wirksamkeit von ART bei SLE

Veröffentlichte Studien belegen die Sicherheit und Wirksamkeit von ART bei SLE. In einer multizentrischen retrospektiven Studie mit 142 Frauen mit SLE führte ART zu 66 intrauterinen Schwangerschaften und 60 erfolgreichen Entbindungen (65 Säuglinge). Zu den häufigsten unerwünschten Schwangerschaftsfolgen gehörten Frühgeburten, Schwangerschaftsdiabetes, Krankheitsschübe und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht. Es wurden keine Fälle von OHSS oder Thrombose beobachtet.18

Eine weitere ART-Studie bei 28 Frauen mit SLE und/oder APS ergab 18 Schwangerschaften (64,2 %). Die Forscher beobachteten Krankheitsschübe in 3 Fällen, 1 Fall von OHSS und keine thrombotischen Ereignisse.19

Vorgefasste Überlegungen zu Fruchtbarkeit und ART

Für Frauen mit SLE ist eine Vorurteilsberatung unerlässlich. Mit effektiver Planung und Betreuung können die meisten Frauen eine erfolgreiche Schwangerschaft haben. Bei der Beratung und Pflege vor der Empfängnis sollte das Potenzial für Fruchtbarkeitsprobleme berücksichtigt werden.

Zu den fruchtbarkeits- und ART-bezogenen Empfehlungen der EULAR für Gesundheitsdienstleister, die an der Betreuung von Frauen mit SLE und/oder APS beteiligt sind, gehören7: